Атипични паркинсонови синдроми

Диагностиката на едно от основните неврологични заболявания, Паркинсоновата болест е трудна. При над 50 % от пациентите с поставена първично диагноза Паркинсонова болест отсъства паркинсонов синдром.

Още по-трудно е отдиференцирането на идиопатичния паркинсонов синдром и другите истински паркинсонизми, особено при откриването на болестта.

По мнението на някои автори, в бъдеще дори може да престане да съществува терминът идиопатичен паркинсонизъм.

Основните към този момент атипични паркинсонови синдроми са описани през втората половина на миналия век - деменция с телца на Леви - 1984, мултисистемна атрофия - 1969, прогресивна супрануклеална парализа - 1964 и кортикобазална дистрофия - 1967.

Доброто познаване на тези заболявания е свързано с подбиране на подходящи лабораторни тестове, поставяне на точна диагноза, даване на прогноза за развитието на заболяването, подбиране на подходяща терапия с оглед на клиничния ефект и избягването на страничните действия на неподходящи медикаменти, както и с адекватно генетично консултиране.

Атипичните паркинсонови синдроми се характеризират с бързо развиващ се паркинсонизъм, често с постурална нестабилност.

За 3 години от началото, преходен или лош отговор на допаминергичната терапия, асоциирани белези като супрануклеарна погледна пареза, ранно автономно засягане, апраксия, "отчуждяване" на крайниците, пирамидна или церебеларна дисфункция.

Паркинсоновите синдроми обхващат 5 основни групи:

- идиопатичен паркинсонов синдром
- моногенетични форми на паркинсонизъм
- симптоматичен паркинсонизъм
- псевдопаркинсонизъм
- атипични паркинсонови синдроми

Групата на атипичните паркинсонови синдроми включва:

- деменция с телца на Леви
- мултисистемна атрофия
- прогресивна супрануклеарна парализа
- кортикобазална дистрофия

Класификацията не е универсално приета и някои автори дават други схеми.

Причините за атипичните паркинсонови синдроми са неизвестни. Счита се, че за развитието имат значение генетични фактори и фактори на околната среда. С възрастта в мозъчните клетки се натрупват различни увредени молекули. Липидите, ДНК, белтъците се увреждат по различни механизми.

Оксидацията, пероксидацията, модификацията, агрегацията, инфекциите допринасят за развитието на болестта. Също така и дефицитът на някои от адаптационните механизми - каквито са нервните растежни фактори, антиоксидантните ензими, антиапоптични протеини също са от значение в патогенезата на заболяванията. Натрупването на увредените молекули води до синаптични нарушения, дендритна регресия и апоптоза. В различна степен, в зависимост от заболяването, освен невроните се засяга и глията.

При атипичните паркинсонови синдроми засегнати са допаминергичните клетки на substantia nigra, които дегенерират.

При атипичните паркинсонови синдроми характерни са интраневронални цитоплазмени филаментозни белтъчни включвания.

При деменцията с телца на Леви и мултисистемната атрофия основна съставка е пресинаптичният белтък ± синуклеин с ген локализиран в четвърта хромозома. При деменция с телца на Леви в невроните се формират телца на Леви, каквито има и при Паркинсоновата болест. Има три типа телца на Леви - стволов, коров и интермедиерен тип. При мутисистемната атрофия включвания се откриват и в олигодендроцитите. Разтворим ± синуклеин се намира в цитоплазмата на здрави хора. При болните е усилена фосфорилацията на ± синуклеина, като това е свързано с образуването на неразтворимите фибрили.

При прогресивната супрануклеарна парализа и кортикобазалната дистрофия включванията съдържат 4 повторен тау протеин и се намират в невроните и глията. Тау протеинът във включванията е абнормно хиперфосфорилиран. Генът за тау протеина се намира в дългото рамо на 17-та хромозома. Тау протеинът е свързан с микротубулите, участващи в интрацелуларния транспорт. Той акумулира в олигодендроцитите, формирайки "спирални тела" и около аксоните като "конци". Маркер за прогресивната супрануклеарна парализа е "астроцитната туфа", а за кортикобазалната дистрофия - астроцитната плака.

За диференцирането между различните атипични паркинсонови синдроми, както и за разграничаването им от Паркинсоновата болест е важно не само познаването на клиниката на заболяванията, но също и проследяването на развитието на симптоматиката особено през първите 4 години, тъй като голяма част от симптомите или близки до тях могат да се срещат в различен процент при няколко заболявания.

- деменция с телца на Леви - клинично заболяването се припокрива с болестта на Алцхаймер и Паркинсоновата болест. В половината от случаите когнитивните нарушения са начало на заболяването, а в останалите, за да бъде поставена диагноза деменция с телца на Леви, деменция трябва да се развие до 1 - 3 години. Паркинсонизъм се развива при 80% от пациентите. Когнитивните нарушения флуктуират, обхващат промени във вниманието и будността. Флуктуациите могат да са придружени със сомнолентност и продължават минути до месеци. Характерни са психични симптоми като делюзии, повтарящи се зрителни халюцинации, не свързани с приеманите медикаменти. Паркинсонизмът е симетричен, акинетичен, ригиден, като треморът е по-слабо застъпен. (Тремор на почивка 27-55%). Дизартрия, дисфагия, падания се наблюдават по-често, отколкото при Паркинсоновата болест. Допълнителни симптоми са апраксия, афазия, нарушения на визуално-пространствената ориентация, акалкулия, агнозия, синкопи, преходна загуба на съзнание и незрителни халюцинации. До 87% от пациентите с деменция с телца на Леви имат добър отговор към допаминергично лечение. Препоръчва се употребата на L-dopa с СОМТ инхибитор. Когнитивните нарушения се лекуват с холинестеразни инхибитори, зрителните халюцинации с 50 mg clozapin, ортостатичната хипотония - със симпатикомиметици. Поради риск от халюцинации се търсят ниски дози L-dopa и не се използват допаминови агонисти.

- мултисистемна атрофия - заболяването се характеризира с паркинсонизъм, придружен от малкомозъчни, автономни и други атипични черти. Описват се две форми на заболяването: MSA-P - при 80% от пациентите с доминиращ паркинсонизъм и MSA-C с доминираща церебеларна атаксия. Засягат се мъже и жени от 33 до 78 години, като средната възраст е 54 години. Продължителността на живота е 6-9 години. Паркинсоновите прояви са основно брадикинезия, ригидност, постурален тремор, тремор в покой (34%), загуба на равновесие, нестабилна походка. Установяват се при 90% от пациентите. При 27-56% началото е асиметрично. Малкомозъчните прояви са атаксия, дизартрия, окуломоторни смущения. Откриват се при 50% от болните. Автономни и пирамидни нарушения се развиват при почти всички пациенти. Автономните нарушения са основно ортостатична хипотония, еректилна дисфункция, намалена генитална чувствителност при жените, констипация, хипо до анхидроза, уринна инконтиненция или ретенция. Пирамидните белези са слабо изразени - рефлекс на Бабински, псевдобулбарна пареза и хиперрефлексия. Допълнително могат да се наблюдават сънни, когнитивни нарушения, депресия и други. Отговорът на лечението с L-dopa e 69-75%, но бързо намалява, като до 35% остават частично чувствителни. Няма ефективно медикаментозно лечение. Хипотонията може да се повлияе чрез прием на течности и NaCl, по-често хранене.

- прогресивна супрануклеарна парализа - заболяването се представя с ранна постурална нетабилност и падания, вертикална погледна супрануклеарна пареза, челна субкортикална деменция и паркинсонизъм с брадикинезия и изявена аксиална ригидност, еотговарящ на L-dopa лечение. Пациентите с прогресивна супрануклеарна парализа са хомозиготи по H1 тау хаплотип. Заболяването засяга двукратно по-често мъжете. Описва се връзката между прогресивната супрануклеарна парализа и невротоксични вещества. Тютюнопушенето и употребата на кафе са протективни фактори. Прогресивната супрануклеарна парализа се развива в шестото или седмото десетилетие, никога преди 40 години, средно на 58 години. Пациентите живеят 2 до 12 години, казуистично до 24 години, като смъртта настъпва средно за 5 години и се причинява от хипостатична пневмония. Погледната пареза обикновено се развива след 3 години, като най-често се предшества от забавяне на вертикалните сакади. Характерни клинични синдроми са и псевдобулбарната парализа, взирането, липсата на мигане и седенето "en block". По редки са пирамидни и малкомозъчни синдроми. Статичният тремор се среща в 17%. Деменцията се характеризира с паметови нарушения, затруднения в планирането, апатия или възбудимост.

- кортикобазална дистрофия - това е бавно прогресиращо заболяване с начало в зрялата възраст, характеризиращо се с дегенерация на базалните ганглии и мозъчната кора. Болестта не започва преди 45-тата година и засяга еднакво двата пола. Средната преживяемост е 7-8 години, като смъртта настъпва от аспирационна пневмония или сепсис. Съществуват два фенотипа с различно анатомично участие. Болестта е свързана с H1/H1 тау фенотип. Характерна е комбинацията от двигателни и перцептивни смущения. При около 50% от случаите заболяването се представя с асиметричен паркинсонизъм, дистония, апраксия на крайниците, миоклонус, неглект и евентуално синдром на "отчуждения" крайник. Възможни са ранни речеви, но без гълтателни нарушения. При други пациенти са възможни афазия, нарушения във вниманието, смущения на поведението по фронтален тип и други когнитивни симптоми. Възможни са инконтиненция, билатерални пирамидни или паркинсонови смущения. Паркинсонизмът не се повлиява от L-dopa и при 95% от случаите започва асиметрично.

При подобрената съвременна диагностика предстои уточняване на честотата и разпределението на атипичните паркинсонизми.

Предстои усъвършенстване и допълване на групите критерии, позволяващи поставянето на възможна, вероятна и сигурна диагноза.

Предстои усъвършенстването, внедряването в практиката, откриването на нови лабораторни и изобразяващи, вероятно и на генетични тестове.

Основните усилия в областта на лечението са свързани с търсене на невропротектори като например инхибитори на таупротеинната или ±-синуклеиновата агрегация.

назад ...